1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
a. Definisi:
ketidakmampuan utk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna empertahankan jalan napas yg bersih
b. Batasan karakteristik
1) Bunyi napas tambahan (contoh: ronki basah halus,ronki basah kasar)
2) Perubahan irama dan frekuensi pernpasan
3) Tidak mampu/tidak efektifnya batuk
4) Sianosis
5) Sulit bersuara
6) Penurunan bunyi napas
7) Gelisah
Adanya sputum
c. Faktor yang berubungan
1) Obstruksi jalan napas: spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mukus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing, sekresi pada bronki dan eksudat pada alveoli.
2) Fisiologi: disfungsi neuromuskuler, hiperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi, asma, alergi jalan napas dan trauma.
d. NOC
1) Status pernapasan: pertukaran gas: SaO2 dalam batas normal, mudah bernapas, tidak ada dispnea/sianosis/gelisah, temuan sinar X dada dalam rentang yang diharapkan, pertukaran CO2 atau O2 alveolar untuk memertahankan konsentrasi gas darah arteri.
2) Ventilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru
Contoh penulisan tujuan berdasar Nursing Outcome Classification:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, pasien akan:
1) Mempunyai jalan napas paten
2) Dapat mengeluarkan sekret secara efektif
3) Irama dan frekuensi napas dalam rentang normal
4) Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
5) Mampu mendiskripsikan rencana untuk perawatan di rumah
e. NIC prioritas
1) Pengelolaan jalan napas: fasilitas untuk kepatenan jalan udara
2) Pengisapan jalan napas: memindahkan sekresi jalan napas dengan memasukkan sebuah kateter penghisap ke dalam jalan napas oral dan atau trakea.
AKTIVITAS:
1) Kaji dan dokumentasikan keefektifan pemberian oksigen, pengobatan yang diresepkan dan kaji kecenderungan pada gas darah arteri
2) Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan
3) Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan atau trakea
4) Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik (tingkat Mean Arterial Pressure dan irama jantung) segera sebelum, selama dan setelah pengisapan
5) Catat tipe dan jumlah sekret yang dikumpulkan.
PENDIDIKAN UNTUK PASIEN/KELUARGA:
6) Jelaskan pengunaan peralatan pendukung dengan benar (misalnya oksigen, pengisapan, spirometer, inhaler)
7) Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di dalam ruang perawatan
Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam rencana perawatan di rumah (misal pengobatan, hidrasi, nebulisasi, peralatan, drainase postural, tanda dan gejala komplikasi)
9) Instruksikan kepada pasien tentang batuk efektif dan teknik napas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi
10) Ajarkan untuk mencatat dan mencermati perubahan pada sputum seperti: warna, karakter, jumlah dan bau
11) Ajarkan pada pasien atau keluarga bagaimana cara melakukan pengisapan sesuai denan kebutuhan.
AKTIVITAS KOLABORASI
12) Konsultasikan dengan dokter atau ahli pernapasan tentang kebutuhan untuk perkusi dan atau alat pendukung
13) Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai protap
14) Bantu dengan memberikan aerosol, nebulizer dan perawatan paru lain sesuai kebijakan institusi
15) Beritahu dokter ketika analisa gas darah arteri abnormal
AKTIVITAS LAIN
16) Anjurkan aktivitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi
17) Lakukan ambulasi tiap dua jam jika pasien mampu
18) Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan peningkatan kontrol diri.
19) Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekret
2. Ketidakefektifan pola napas
a. Definisi: inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat.
b. Batasan karakteristik
1) Pasien mengeluh sesak napas atau napas pendek-pendek
2) Perubahan gerakan dada
3) Penurunan tekanan inspirasi /ekspirasi
4) Penurunan kapasitas vital paru
5) Napas dalam
6) Peningkatan diameter anterior-posterior paru
7) Napas cuping hidung
Ortopnea
9) Fase ekspirasi lama
10) Pernapasan purse lip
11) Pengunaan otot-otot bantu napas
c. Faktor yang berubungan
1) Ansietas
2) Posisi tubuh
3) Deformitas tulang
4) Deformitas dinding dada
5) Penurunan energi/terjadi kelelahan
6) Hiperventilasi
7) Sindrom hipoventilasi
Kerusakan muskuloskeletal
9) Imaturitas neurologis
10) Disfungsi neuromuskular
11) Obesitas
12) Nyeri
13) Kerusakan persepsi/kognitif
14) Kelelahan otot-otot respirasi
15) Cedera tulang belakang
d. NOC
1) Status Respirasi: Ventilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru
2) Status tanda vital: Suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dari individu
Contoh: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien diharapkan menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu ditandai dengan:
1) Napas pendek tidak ada
2) Tidak ada penggunaan otot bantu
3) Bunyi napastambahan tidak ada
4) Ekspansi dada simetris
e. NIC prioritas
1) Pengelolaan jalan napas: fasilitasi untuk kepatenan jalan napas
2) Pemantauan pernapasan: pengumpulan dan analisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas.
AKTIVITAS
1) Pantau adanya pucat atau sianosis
2) Pantau efek obat terhadap status respirasi
3) Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada
4) Kaji kebutuhan insersi jalan napas
5) Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan ventilator
Pemantauan pernapasan (NIC):
6) Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi
7) Perhatikan pergerakan dada, kesimetrisannya, penggunaan otot bantu serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal
Pantau respirasi yang berbunyi
9) Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan Kussmaul, pernapasan Cheyne-Stokes
10) Perhatikan lokasi trakea
11) Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan sampai tidak adanya bunyi napas atau bunyi napas tambahan
12) Pantau kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal
13) Catat perubahan pada saturasi oksigen dan nilai gas darah arteri
PENDIDIKAN UNTUK PESIEN DAN KELUARGA
14) Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola napas. Spesifikan teknik yang digunakan, misal: napas dalam
15) Diskusikan perencanaan perawatan di rumah (pengobatan, peralatan) dan anjurkan untuk mengawasi dan melapor jika ada komplikasi yang muncul.
16) Ajarkan cara batuk efektif
AKTIVITAS KOLABORATIF
17) Rujuk pada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan ventilator mekanis
18) Laporkan adanya perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai AGD, sputum, dst, sesuai kebutuhan atau protokol
19) Berikan tindakan(misal pemberian bronkodilator) sesuai program terapi
20) Berikan nebulizer dan humidifier atau oksigen sesuai program atau protokol
21) Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan, spesifikkan jadwal
AKTIVITAS LAIN
22) Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misal: bunyi napas, pola napas, nilai AGD, sputum dan efek obat pada pasien)
23) Ajurkan pasien untuk napas dalam melalui abdomen selama periode distres pernapasan
24) Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi
25) Minta pasien untuk pindah posisi, batuk dan napas dalam
26) Informasikan kepada pasien sebelum prosedur dimulai untuk menurunkan kecemasan
27) Pertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul, masker, sungkup. Spesifikkan kecepatan aliran.
28) Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Spesifikkan posisi.
29) Sinkronisasikan antara pola pernapasan pasien dan kecepatan ventilasi.
3. Gangguan pertukaran gas
a. Definisi:
: Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida di membran kapilar-alveolar
b. Batasan karakteristik
Subyektif: dispnea, sakit pada saat bangun dan gangguan penglihatan
Obyektif:
1) Gas darah arteri tidak normal
2) pH arteri tidak normal
3) Ketidaknormalan frekuensi dan kedalaman pernapasan
4) Warna kulit tidak normal
5) Konfusi
6) Sianosis
7) Karbondioksida menurun
Diaforesis
9) Hiperkapnia
10) Hiperkarbia
11) Hipoksia
12) Hipoksemia
13) Iritabilitas
14) Cuping hidung mengembang
15) Gelisah
16) Somnolen
17) Takikardi
c. Faktor yang berubungan
1) Perubahan membran kapiler-alveolar
2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
d. NOC
1) Status Pernapasan: pertukaran gas: Pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk memertahankan konsentrasi gas darah arteri
2) Status Pernapasan: ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru
Contoh: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien mempunyai status pernapasan: pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan:
1) Status neurologis dalam rentang yang diharapkan
2) Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada
3) PaO2, PaCO2, pH arteri dan SaO2 dalam batas normal
4) Tidak ada gelisah, sianosis, dan keletihan
e. NIC
1) Pengelolaan Asam-Basa: meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangannya
2) Pengelolaan jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan napas
AKTIVITAS KEPERAWATAN
1) Kaji bunyi paru, frekuensi napas,kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum
2) Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi
3) Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat, kemunduran tingkat respirasi)
4) Pantau kadar elektrolit
5) Pantau status mental
6) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen
7) Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut
Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial
9) Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan
10) Pantau status pernapasan dan oksigenasi
PENDIDIKAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA
11) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen, pengisap,spirometer)
12) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi
13) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen
14) Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan, aktivitas, alat bantu, tanda dan gejala yang perlu dilaporkan)
15) Ajarkan batuk efektif
AKTIVITAS KOLABORATIF
16) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien.
17) Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas, pola napas, analisa gas darah arteri,sputum,efek dari pengobatan)
18) Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan kesiembangan asam-basa
19) Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis
20) Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai dengan keperluan
21) Berikan bronkodilator, aerosol, nebulasi
AKTIVITAS LAIN
22) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali
23) Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas
24) Lakukan higiene mulut secara teratur
25) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan, pengendalian demam dan nyeri)
26) Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi dan megurangi dispnea
27) Masukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring
28) Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan
29) Bersihkan sekret dengan suctioning atau batuk efektif
30) Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator:
a). Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri, menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan.
b). Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi.
c). Memertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan memertahankan selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur.
d). Memantau komplikasi (pneumotoraks)
e). Memastikan ketepatan penempatan selang ET
